Poremećaji disanja u snu kod djece

Postoje bolesna stanja koje se najjače i uglavnom manifestiraju tijekom spavanja, a prilikom kojih dolazi do poremećaja disanja u snu i snižene opskrbe tijela kisikom. Posljednjih godina liječnici sve više dijagnosticiraju poremećaje disanja u snu koji se javljaju uslijed smanjenog protoka zraka kroz gornje dišne putove, tzv. sindrom opstrukcijske apneje u snu - SOAS. Taj se poremećaj javlja i u djece i u odraslih, ali su im uzroci različiti. Za vrijeme takvih epizoda dolazi kratkotrajno do snižene opskrbe krvi i tkiva kisikom, smetnji sna, poremećaja rada srca, a kao dulji i kasniji efekt smanjenog disanja javljaju se umor, smetnje ponašanja, čak se može razviti visoki krvni tlak i bolest srca. Neprepoznat i neliječen, SOAS može dovesti do trajnih, pa i životno opasnih posljedica. Procjenjuje se da se javlja u 1-3% djece predškolske i rane školske dobi.

Fiziologija spavanja

Izmjene aktivnosti i odmora, sna i budnosti, javljaju se periodički tijekom 24 sata, u različitom trajanju, ovisno o dobi djeteta. Tako, novorođenče 20 od 24 sata provede spavajući. Taj se period postupno smanjuje, te koncem prve godine dijete spava 14-15 sati, od čega tijekom dana 2-4 sata. Dijete predškolske dobi još uvijek, osim noćnog sna od 8-10 sati, uglavnom ima potrebu za dnevnim snom u trajanju 1-2 sata, dok se od početka školske dobi spava uglavnom samo noću, u trajanju od 8-10 sati. Tijekom sna izmjenjuju se periodi različito dubokog sna, od najdubljeg, kada sve životne funkcije, uključujući i moždanu aktivnost, bivaju svedene na najnižu razinu, mišići potpuno opušteni, do vrlo aktivne faze praćene snovima, koja se javlja nekoliko puta tijekom noći, u kratkom trajanju, uglavnom u ranim jutarnjim satima, a praćena je povišenjem svih aktivnosti i pojačanom mišićnom aktivnošću. Unatoč različitoj dubini sna i aktivnostima disanja, kucanja srca, mišićne i moždane aktivnosti, čitavo vrijeme su sva tkiva i organi dobro opskrbljeni kisikom i sve stanične funkcije se odvijaju bez poteškoća.

Kako nastaje opstrukcijska apneja u snu?

Nastanak opstruktivne apneje u snu ima nekoliko mogućih uzroka. U djece je najčešće vezan uz povećano limfatično tkivo koje se nalazi na stražnjoj stjenci nosa, te na ulazu u ždrijelo (ždrijelne i nosna tonzila). Druga stanja koja dovode do opstrukcije gornjih dišnih putova u snu su znatno rjeđa, radi se o djeci koja imaju poremećaje u građi lica i nosne šupljine (npr. kod sindroma Down, male donje čeljusti itd.). Smetnje u svim slučajevima nastaju zbog nemogućnosti održavanja gornjih dišnih putova otvorenim za vrijeme spavanja, uslijed male veličine, sniženog tonusa mišića i poremećaja koordinacije disanja. Razvija se "začarani krug" u kojem dubok san dovodi do djelomičnog ili potpunog zatvaranja dišnog puta, prestanka ili značajno smanjene struje zraka, te snižene opskrbe kisikom za kraće vrijeme. To za posljedicu ima promjene tlakova plinova u krvi, koje uzrokuju "uzbunu" - aktivira se pojačano disanje, buđenje iz sna ili prijelaz u stanje plitkog sna, kada se pojačava tonus mišića, otvaraju se dišni putovi, te se uspostavlja normalna cirkulacija zraka i izmjena plinova. Uspavljivanjem se krug ponovno aktivira. Epizode opstrukcijske apneje javljaju se najčešće u ranim jutarnjim satima. Za razliku od odraslih, kod kojih je SOAS često povezan s debljinom i povišenim krvnim tlakom, u djece je najčešća normalna tjelesna težina, premda se u izrazito debele djece vjerojatnost javljanja opstrukcije u snu znatno povećava.

Simptomi

U djece koja imaju problem opstrukcijske apneje u snu najčešće se javlja hrkanje, više manje trajno disanje na usta te izrazit nemir u spavanju s čestim buđenjem ili bez njega. Djeca sa SOAS-om imaju značajno više fenomena u snu, kao što su hodanje ili govor, noćne more, sjedenje u krevetu. Danju djeca nemaju posebne poremećaje disanja, a smetnje koje se primjećuju su dnevna pospanost u nešto starije djece (npr. dijete zaspi pred televizorom tijekom poslije podneva) ili, u male djece, umor koji se može očitovati hiperaktivnošću, agresijom, impulzivnim ponašanjem, ispadima. U starije djece se primjećuje slabija koncentracija tijekom dnevnih aktivnosti i lošiji uspjeh u školi. Dugotrajno prisutne smetnje mogu dovesti do opterećenja srca i promjena na krvnim žilama pluća pa i zaostatka u tjelesnom rastu.

Kako dijagnosticirati SOAS?

Postavljanje dijagnoze SOAS-a nije sasvim jednostavno, stoga što nedostaju simptomi u budnom stanju, što se često niti ne zna hrče li dijete tijekom spavanja, tim više što je za opstrukcijsku apneju tipično da se javlja u zadnjoj trećini noći, a hrkanje niti ne mora biti izrazito. Osim toga, samo manjina djece koja hrču ima značajne smetnje koje su odraz opstrukcijske apneje. U visokospecijaliziranim laboratorijima za proučavanje sna provode se pretrage koje uključuju praćenje moždane aktivnosti, krvni tlak, puls i zasićenost krvi kisikom, uz popratno hrkanje i smetnje prolaska zraka gornjim dišnim putovima. U Hrvatskoj za sada ne postoji niti jedan takav laboratorij koji bi provodio dijagnostiku poremećaja disanja u snu u djece, ali je na bolničkom odjelu moguće provesti dijagnostiku u nešto jednostavnijem obliku. Za to je potreban boravak u bolnici tijekom jedne ili dvije noći.

Liječenje

Najuspješnije i najjednostavnije liječenje SOAS-a predstavlja operativno odstranjenje adenoidnih vegetacija i ždrijelnih tonzila, tzv. krajnika (tonziloadenotomija), koji ujedno predstavljaju najčešći uzrok poremećaja. Nakon toga u većine djece potpuno nestaju svi simptomi. U slučaju da tonziloadenotomija ne daje odgovarajući rezultat započinje se davanjem kisika tijekom noći preko nosnih nastavaka, što također daje vrlo dobre rezultate u neke djece, no ta je terapija prvenstveno korisna u odraslih, pretilih bolesnika.

Zaključak

Noćni simptomi koji upućuju na poremećaj disanja tijekom spavanja, kao što su npr. hrkanje, noćno buđenje, govor, hodanje u snu, te nemiran san, odnosno smetnje tijekom budnog stanja kao umor, bezvoljnost, smetnje ponašanja i koncentracije mogu imati više različitih uzroka, te svakako zahtijevaju konzultaciju pedijatra pulmologa. Sindrom opstruktivne apneje u snu je samo jedan od mogućih uzroka. U okvirima dostupnosti preporučuje se dijagnostički postupak za isključenje ili dokaz opstruktivne apneje u snu, uz ostalu obradu koja isključuje neke druge uzroke (npr. astmu). Većini od uzroka može se uspješno pomoći.