Gljivice na noktima - kako prepoznati i liječiti infekciju?

Glavni uzročnici bolesti

Najčešći uzročnici gljivične infekcije noktiju (poznate još kao onihomikoza ili tinea unguium) su dermatofiti. U najvećem broju slučajeva uzročnik je Trichophyton rubrum, ali često se se pronalazi i Trichophytom mentagrophytes var. interdigitale, te u manjoj mjeri Epidermophyton floccosum. Većina infekcija započinje kao gljivična infekcija stopala (tinea pedis), koja se potom proširi te zahvati i nokte. Uzročnici koji ne pripadaju skupini dermatofita su kvasci roda Candida (Candida albicans i Candida tropicalis), te plijesni Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus niger i Hendersonula toruloidea.

Kako dijagnosticirati gljivice na noktima

Temeljni postupak za postavljanje dijagnoze gljivične infekcije nokta je mikološka dijagnostika, prvenstveno nativni mikroskopski preparat i kultura. Uzima se uzorak iz oboljelog dijela nokta (“mrvičasti” materijal na granici između zdravog i bolesnog dijela nokta). Nativni preparat se preparira s 20% otopinom kalijeve lužine i potom gleda pod mikroskopom. Nalaz hifa ili spora dokaz je gljive kao uzročnika bolesti. Međutim, za određivanje vrste gljive materijal se kultivira na hranjivu podlogu, a nalaz očitava za 14 dana. Važno je napomenuti da se barem 5 dana prije mikološke obrade ne primjenjuje nikakva lokalna terapija.

Nativni mikroskopski preparat je "ključ" dijagnoze, budući da kod onihomikoze kultura gljiva često ne uspijeva. Gljivičnu infekciju nokta svakako treba razlikovati od drugih oštećenja nokta uzrokovanih ozljedom, psorijazom, lichen planusom te drugim oblicima dermatitisa oko nokta. Treba naglasiti da je gljivična infekcija nokta česta kod bolesnika sa psorijazom, budući da se radi o oštećenim noktima koji se lako inficiraju gljivom.

Simptomi i vrste gljivičnih infekcija noktiju

Najčešći simptom gljivične infekcije nokta je zadebljanje i promjena boje nokta. Obično nema bolova niti drugih tjelesnih simptoma. Međutim, ako se ne liječi, može doći do upale kože ispod i oko nokta što dovodi do pojave bolova. Sama klinička slika je slična bez obzira na rod uzročnika, a razlikujemo nekoliko karakterističnih oblika.

Distalna subungvalna onihomikoza je najčešći oblik gljivične infekcije nokta. Svi prethodno navedeni uzročnici mogu biti odgovorni za njen nastanak. Gljiva ulazi u nokat s njegovog donjeg (distalnog) ili postraničnog (lateralnog) ruba, te polako raste prema ležištu i matriksu nokta. Klinički je vidljivo odvajanje nokta od podloge, kao i promjena boje nokta koja je obično prljavo-žuta.

Bijela površinska onihomikoza stvara promjene vidljive isključivo na noktima nogu, a kao uzrok se obično pojavljuju T. mentagrophytes var. interdigitale, Trichophyton spp. te neke dermatomikotične plijesni. Vide se male diskretne bijele mrlje na noktu (leukonychia trichophytica) koje se lako previde, a moguće ih je izljuštiti.

Proksimalna subungvalna onihomikoza obično je uzrokovana gljivom Trichophyton spp. Ovakav oblik gljivične infekcije nokta uglavnom se viđa u HIV/AIDS bolesnika. Uzročnik prodire kroz kožicu nokta te uzrokuje infekciju matriksa nokta i nokatne ploče, s nastankom bijelog nokta koji se mrvi u predjelu nokatnog nabora. Nokat kasnije otpadne, ali je ponovni rast otežan zbog oštećenja matriksa nokta.

Distrofična onihomikoza dovodi do opsežnog oštećenja nokta koje se obično vidi u bolesnika što pate od kronične mukokutane kandidijaze. Nokat je zadebljao, promijenjene boje i mrvi se. Često je pridružena upala kožice ili postraničnog nabora nokta (paronihija) kandidom, s posljedičnim oštećenjem nokta. Uzročnik je Candida albicans, ali i ostali pripadnici vrste Candida. Često se na pritisak dobije gnojni sadržaj za kultivaciju. Kada je prisutna paronihija, rijetko se radi o infekciji dermatofitima.

Suvremene metode liječenja

U novije vrijeme došlo je do promjene u smjernicama za liječenje gljivičnih infekcija noktiju. Naime, dok se ranije jedinim racionalnim oblikom liječenja smatrala sustavna primjena terapije, danas su prisutni noviji terapijski pristupi koji uključuju i primjenu lokalne terapije. Navedeno je osobito važno zbog duljine primjene antimikotika u liječenju, što može rezultirati brojnim nuspojavama i interakcijama s drugim lijekovima koje bolesnik eventualno uzima.

Kombinirano liječenje obuhvaća uklanjanje bolesnog dijela nokta primjenom paste koja sadrži visoki postotak ureje, a potom nanošenje lokalnog antimikotika tijekom više mjeseci. Ovakvi preparati dostupni su i na našem tržištu. Američka agencija za hranu i lijekove također je odobrila je uporabu lasera (Nd: YAG, diodni laser) za liječenje gljivične infekcije noktiju.

Što se tiče sustavnog liječenja, tu se koristi nekoliko lijekova u različitim shemama. Terbinafin u dozi od 250 mg na dan tijekom 3 mjeseca dovodi do izlječenja u većini slučajeva. Itrakonazol se može davati u dozi od 200 mg dnevno tijekom 3 mjeseca ili u pulsnoj terapiji kada se 400 mg dnevno primjenjuje tijekom prvih 7 dana u mjesecu, kroz 3 mjeseca. Flukonazol se uobičajeno primjenjuje u dozi od 150 mg jednom tjedno tijekom 6-9 mjeseci (nokti na rukama), odnosno 9-12 mjeseci (nokti na nogama).

Osobito ugrožene skupine bolesnika

Postoji nekoliko osobito ugroženih skupina bolesnika s predispozicijom za razvoj gljivičnih infekcija noktiju. To su prvenstveno:

• Osobe starije životne dobi (slabija cirkulacija, sporiji rast nokta, dulja ekspozicija)
• Sportaši (dugotrajni boravak u zatvorenoj obući uz pojačano znojenje kod napora, korištenje zajedničkih prostora za tuširanje)
• Imunosuprimirani bolesnici
• Bolesnici sa šećernom bolešću ili psorijazom
• Određena “vlažna” zanimanja (konobarice, spremačice)
• Osobe s pojačanim znojenjem nogu te ugroženom perifernom cirkulacijom

Mjere prevencije

U sprječavanju razvoja "gljivica" na nogama, ključno je održavanje adekvatnih higijenskih mjera i izbjegavanje prekomjernog izlaganja vlazi. Nadalje, važno je provođenje liječenja gljivičnih infekcija stopala (kao što je atletsko stopalo), a kod boravka na javnim mjestima poput bazena svakako je potrebno nositi prikladnu obuću. Osobe koje su profesionalno izložene vlažnoj sredini trebaju koristiti zaštitne rukavice na poslu.