Dijagnoza reumatskih bolesti - klinički pregled

Ciljevi kliničkog pregleda

Ciljevi kliničkog pregleda mišićno-koštanog sustava su davanje odgovora na 4 osnovna pitanja:

• Je li normalno?
  
• Koja je nenormalnost (koje su strukture zahvaćene i koja je priroda nenormalnosti)?
  
• Koji je uzorak distribucije promjena?
  
• Koja su druga obilježja koja su klinički važna?

Je li normalno?

Očekivani izgled i opseg pokreta mišićno-koštanog sustava mora se provjeriti. Nenormalnosti se mogu uočiti u mirovanju ili tijekom izvođenja aktivnosti.

Koja je nenormalnost?

U kliničkom pregledu liječnik utvrđuje o kakvoj se nenormalnosti radi. Ako postoji nekoliko znakova bolesti one se međusobno ne isključuju, već se više njih može naći u istog bolesnika.

Upala - upaljen zglob je karakteriziran boli, oteklinom, toplinom, osjetljivošću, ponekad promjenom boje iznad priležeće kože.

Oštećenje - oštećenje zgloba se prepoznaje prisustvom deformacija, krepitacija, poremećajima pokretima.

Mehanička oštećenja - čak i u odsustvu upale, zbog mehaničkih oštećenja mogu se naći ograničenja pokreta, ponekad praćena bolovima. Deformacija se odnosi na poremećaj osovine zgloba ili subluksaciju, odnosno nenormalan položaj obično bolje vidljiv kod pojedinih pokreta.

Koji je uzorak distribucije?

Distribucija zahvaćenosti mišićno-koštanih struktura je ključna u postavljanju dijagnoze. Tako je npr. u reumatoidnom artritisu zahvaćeno 5 i više zglobova, simetrična je zahvaćenost malih i velikih zglobova, proces počinje obično na perifernim zglobovima, a zahvaćene su i ruke i noge. U bolesnika sa spondiloartritisima zahvaćenost perifernih zglobova je obično asimetrična, a u odnosu na reumatoidni artritis je, načelno, zahvaćeno manje zglobova, a češće su zahvaćene noge.

Koja su druga obilježja koja su klinički važna?

Tijekom kliničkog pregleda mogu se naći i razni drugi znakovi koji nam pomažu u postavljanju dijagnoze, npr. promjene na koži (psorijaza, osip), potkožni čvorići, promjene potkožnih krvnih žila, tofi (u uričnom artritisu) itd.

Metode kliničkog pregleda

Bez dobrog kliničkog pregleda vrlo je teško, a često i nemoguće,  postaviti točnu dijagnozu. Slijedi opis nekoliko metoda koje liječnici koriste prilikom kliničkog pregleda.

Gledanje (inspekcija)

Mnoge nenormalnosti povezane s mišićno-koštanim bolestima mogu se uočiti pažljivim gledanjem i to u mirovanju ili dok bolesnik hoda ili pokreće dio tijela. Pri tom se vide deformacije  - kao što su kifoza, skolioza, subluksacija ili luksacija u zglobu, fiksirano smanjen opseg pokreta, čvorasta zadebljanja na zglobovima prstiju te specifične deformacije prstiju koja se nađu u reumatoidnom artritisu.

Oteklina - može se vidjeti, ali potrebno ju je i pipati da bi se okarakteriziralo radi li se o slobodnoj tekućini ili npr. zadebljanju sinovijske membrane ili pak koštanoj izbočini.

Kožne promjene - crvenilo iznad zgloba upućuje na značajnu upalu što je obično posljedica kristaliničnog artritisa (giht) ili infekcije. Ostale kožne promjene uključuju psorijazu, ulceraciju, potkožne čvoriće itd.

Gubitak mišićne mase - može biti posljedica zglobne bolesti, a ako je lokalizirana upućuje na oštećenje tetive, mišića ili perifernog živca. Oteklina zgloba može dati lažni dojam gubitka mišića.

Palpacija

Toplina - u zglobovima u kojima dolazi do upale povisuje se temperatura što se najbolje osjeti tako da se stavi gornji dio prstiju na zglob, te se taj osjećaj topline uspoređuje s okolnim područjem ili s kontralateralnim zglobom, ako on nije zahvaćen bolešću.

Osjetljivost - prisustvo lokalizirane osjetljivosti je važno u pronalaženju uzroka problema. Potrebno je pažljivo utvrditi proteže li se ta osjetljivost samo do granica zgloba ili i na granice izvan zgloba npr. mišiće ili bolne točke.

Oteklina - palpacijom se karakterizira oteklina da bi se odredila njezina precizna lokalizacija i povezanost s anatomskim strukturama, te kakve je strukture i je li bolna. Oteklina zgloba je ograničena na zglobnu čahuru. Oteklina se razlikuje od zadebljanja tkiva tako što se može izazvati fenomen da kad pritisnemo na jednom dijelu, tekućina se izbočuje na drugom dijelu zgloba.

Kretnje - palpacija tijekom pokretanja zgloba može ukazivati na oštećenja zgloba kod grubih krepitacija zgloba.

Kretnje

Tri su metode u ocjeni kretnji:

• aktivna
• pasivna
• protiv otpora

U pregledu zglobova obično se kombiniraju aktivna i pasivna kretnja, a u utvrđivanju lezija ligamenata tj. sveza i njihovih spojeva na kost obično se koristi ispitivanje kretnje protiv otpora, kao i u određivanju mišićne snage.

Utvrđivanje nenormalnosti zahtijeva poznavanje normalnog opsega pokreta i ravnina tih pokreta. Ako se radi o problemu koji je na jednoj strani tijela, korisna je usporedba prema nezahvaćenoj strani. Smanjenje pokreta u jednoj ravnini je karakteristično za lezije okolozglobnih struktura, za upalu tetiva odnosno njezinih ovojnica i za unutarnje poremećaje zgloba.

Stabilnost

Potrebno je ispitati stabilnost zgloba koja može biti nenormalna zbog opće hipermobilnosti, oštećenja ligamenata, upale s posljedičnom labavošću ligamenata i zglobne čahure ili gubitka zglobne hrskavice i koštanih promjena na primjer u osteoartritisu ili reumatoidnom artritisu.

Opći pregled

Opći pregled je važan kao dio cjelokupnog pregleda bolesnika s mišićno-koštanim bolestima. Najčešće promjene povezane s mišićno-koštanim bolestima su one očiju, kože, nokata i neurološki problemi.

Regionalni pregled mišićno-koštanog sustava

Odnosi se na specifične probleme vrata, kralježnice, zdjelice, ramena, ruku napose šaka, kukova, koljena, gležnjeva i stopala.

Hod

Hod je pokazatelj složene funkcije nogu i zdjelice kao i slabinske kralježnice. Svako odstupanje od normalnog hoda naziva se šepanjem. Ono općenito može biti bolno i bezbolno, simetrično i asimetrično.